Директору муниципального бюджетного
учреждения дополнительного образования
«Детская художественная школа»
Белышевой Ларисе Валерьевне
от____________________________________
______________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
2024-2025 учебный год
«___» ______________ 20___ г.
Прошу зачислить моего ребенка
________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе (выбрать одну)







Дополнительная предпрофессиональная программа «Живопись» (срок обучения 5 лет)
Дополнительная общеразвивающая программа «Изобразительное творчество» (срок обучения 4 года)
Дополнительная общеразвивающая программа «Школа юного художника» (срок обучения 4 года)
Дополнительная общеразвивающая программа «Мозаика» (срок обучения 1 год)
подготовительной группы д/с

для детей

Дополнительная общеразвивающая программа «Основы ИЗО» (срок обучения 1 год) (подготовка к
поступлению на ДПП)

Сведения о ребенке:
дата рождения ____________________________________________________________________________
фактическое место проживания ______________________________________________________________
№ общеобразовательной школы____________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
мать _____________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)

контактный телефон _______________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________________________
отец ____________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)

контактный телефон _______________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________________________
- в случае ограниченных возможностей здоровья или инвалидности поступающего предоставить сведения о
необходимости создания специальных условий при проведении индивидуального отбора и для процесса
обучения (указать специальные условия)
__________________________________________________________________________________________
Подпись заявителя______________/______________

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами
ознакомлен(на) _____________________________________________________________________________
(ФИО, подписи родителей (законных представителей)